Operarse los ojos para quitarse las gafas en la hora de la comida (II)

Me preguntaba recientemente un paciente: "¿Esto del láser es como quitarse una muela, no?". Tuve la tentación de echarle de la consulta pero la culpa es nuestra, de nuestra sociedad oftalmológica que ha banalizado un proceso con más de 25 años de evolución tecnológica y que nos ha costado la  misma vida dominar.
JULIAN CEZON.- Comentaba en la entrega anterior las ventajas que la nueva tecnología de láser de femtosegundos ha supuesto para la técnica LASIK de corrección de la miopía, hipermetropía y astigmatismo. Sin embargo, no ha sido un camino de rosas.

Los comienzos de la tecnología del láser de femtosegundos

En 1999 el egipcio Ahmed Zewail desde el Instituto Tecnológico de California en Estados Unidos obtuvo el Premio Nobel de Química al conseguir congelar el movimiento de los átomos y de esa forma demostrar cómo son las reacciones químicas en tiempo real. De este hallazgo surgió una nueva disciplina, la femtoquímica, que tiene como base el femtosegundo en que se desarman y crean nuevas moléculas. Un femtosegundo es 0,000 000 000 000 001 segundo. De alguna forma, Zewail descubre una especie de cámara lenta, que es un aparato de espectroscopía con técnica de láser muy corto; pero no es una cámara lenta como la que tenemos en la mente (esas imágenes espectaculares de un fórmula uno tomando una curva, de ese guepardo cazando un antílope, o de esas balas que evitaba el protagonista de Matrix,...) sino algo difícil de imaginar.

 El Profesor Ahmed Zewail, Premio Nobel de Química, pionero de la Femtoquímica

¿Cómo podemos comprender la brevedad de un femtosegundo?

Es como si estuviésemos viendo una película durante 32 millones de años y pudiéramos observar cada segundo de esa película. No, a nuestra mente le cuesta entenderlo. Otro ejemplo: vamos a imaginar que tenemos un puntero láser, que lo dirigimos hacia la luna y que somos capaces de enviar un haz de luz que tardara un segundo en ir y volver de la luna. Hasta ahora bien, ¿no? Pues ese "rayo" de luz que sólo ha tardado un segundo en ir y volver a la luna (un paseíto, vamos) en un femtosegundo habría recorrido...¡menos que el grosor de un pelo!
No hay nada más breve a nivel molecular. Sin embargo, habrá otros desarrollos que requerirán tiempos aún más cortos, pero ya en otras áreas, como por ejemplo, la de los electrones.

¿Qué aplicaciones tiene la tecnología de femtosegundos en la práctica?

Muchísimas, no sólo en cirugía oftalmológica. La femtoquímica tiene aplicaciones en la industria farmaceutica, la biología, la medicina. A nivel de control de enfermedades, sobre todo, gracias a la tecnología de femtosegundos se puede "visualizar" si un fármaco es efectivo o no en la molécula de un gen o de una proteína.
En Oftalmología los primeros prototipos de láser de femtosegundos de uso quirúrgico se empezaron a construir a principios de los ´90 pero no tuvieron una aplicación directa y comercial hasta el año 2001 con el objetivo de reemplazar las cuchillas de los microqueratomos, es decir realizar la primera parte de la cirugía LASIK que consiste en cortar una capa superficial de la córnea antes de aplicar el láser excímero, que es el que verdaderamente "quita las dioptrías". El primer modelo y el más utilizado hasta la actualidad fue el modelo Intralase FS. Desde su aparición se ha mejorado notablemente su eficacia hasta llegar a la quinta generación de 150 Khz. Posteriormente aparecieron los modelos Femtec (B&L), Visumax (Zeiss) y LDV (Ziemer). Las aplicaciones prácticas fueron también implementándose de tal modo que en la actualidad se utiliza el láser de femtosegundo para realizar trasplantes de córnea, incisiones para corregir astigmatismo y la última tendencia, operar la catarata.

 Lo que ve el paciente debajo del femtosegundo (técnica Z-LASIK)
¿Qué beneficio le doy a mi paciente con esta nueva tecnología?"

Ventajas y desventajas de un láser de femtosegundo (verdades y mentiras)


Como suele suceder casi siempre, cuando aparece una nueva tecnología existe una enorme curiosidad por parte de cirujanos y de pacientes. Lo verdaderamente difícil es mantener la mente lo suficientemente fría como para no sucumbir a las presiones de las casas comerciales, de los pacientes que reclaman "ese nuevo láser que utilizan en... y que he visto en las noticias" e incluso al miedo a quedarse atrás, a no ser el primero. Desde mi punto de vista, todas estas inquietudes desaparecen cuando me hago la siguiente pregunta: "¿Qué beneficio le doy a mi paciente con esta nueva tecnología?" y por arte de magia, el camino suele aparecer claro. Me gustaría de todas formas describir las ventajas y desventajas de un láser de femstosegundo aplicado a la cirugía refractiva corneal hoy en día.

Ventajas:
  1. Menor incidencia de complicaciones en la realización del corte con una cuchilla metálica, como ojales, abrasiones epiteliales, colgajos cortos, marcas y cortes irregulares. Estas complicaciones son muy poco frecuentes con un microqueratomo de última generación (yo he utilizado y utilizo desde hace años un microqueratomo modelo Pendular de Carriazo de la marca alemana Shwind, y es una verdadera maravilla) pero sin duda, con un láser de femtosegundo (moderno, claro) es mucho más infrecuente. Por lo tanto, es más seguro.
  2. Permite al cirujano "hacer más cosas": seleccionar diámetros, profundidades, ángulos, patrón de las burbujas,...en definitiva, personalizar mejor el tratamiento.
  3. Mayor precisión, especialmente en casos difíciles de córneas muy planas o muy curvas.
Desventajas:
  1. Aparición de "nuevos" problemas como el síndrome transitorio de sensibilidad a la luz (STSL) en el que el paciente tiene una especial sensibilidad a la luz (fotofobia) durante incluso meses o inflamaciones como la DLK. Estos problemas eran muy habituales con los primeros modelos de láser modelo Intralase. En mi experiencia con Z-LASIK   nunca he tenido estas complicaciones. http://www.youtube.com/embed/tWpY3PL28q8
  2. Incomodidad, molestias cuando no dolor, durante la aplicación del anillo de succión. También se puede perder la succión durante el procedimiento, lo cual no es un gran problema porque se puede terminar el procedimiento generalmente (con el microqueratomo sí podía ser un gran problema).
  3. Logística del procedimiento. Estas máquinas, salvo en el Z-LASIK, son grandes, aparatosas y muy sensibles a la temperatura y a la humedad. Complican, en consecuencia, el funcionamiento del quirófano.
  4. Precio. Son máquinas terriblemente costosas y con contratos de mantenimiento draconianos (es, como digo yo, el chantaje de la casa comercial al especialista). Todo ello repercute en el precio final al paciente.

Cuestión de ética

Un compañero de profesión me explicaba cómo convencía a sus pacientes para operarse con la técnica de femtosegundos (más cara, claro). En la mano izquierda enseñaba una cuchilla (tipo Gilette) y en la derecha un vídeo muy espectacular. ¿Cómo quiere que le opere: con una KUCHIIILLLAA o con unas burbujitas invisibles?"

El microqueratomo pendular de Carriazo, una joya de la tecnología "clásica de cuchilla"

Huelga todo comentario. La tecnología de femtosegundo es muy cara, ya lo hemos dicho antes, y no está al alcance de todos los especialistas; por lo tanto, los que la tengan hablarán de ella como lo único y lo mejor y los que no dispongan de ella harán un largo relato sobre sus desventajas y obviarán las ventajas. No hay que olvidar, sin embargo, que lo más importante no es la máquina que utiliza el médico, sino el proceso global, desde que el médico atiende a su paciente hasta la última revisión. Una máquina antigua bien utilizada es mucho mejor que un instrumento último modelo en manos de un inexperto. Pero cuando el experto maneja la mejor máquina entramos en el campo de la excelencia.

En próximas entregas seguiré profundizando sobre el apasionante mundo de la tecnología de láser de femtosegundos.

 

0 comentarios:

 
Con ojos sanos © 2013